ΑΙΤΗΣΗ

Επώνυμο ...............................

Όνομα ...................................

Όνομα πατρός .........................

Δ/νση κατοικίας ........................

..............................................

Τηλέφωνο ...............................

 «Χορήγηση δαπάνη εξωνοσοκο-μειακής περίθαλψης»

Αριθμ. Δ. Ταυτότητας ................

Α.Φ.Μ. ....................................

Χανιά  ........./....../20.......

Προς

Τη Διεύθυνση Υγείας - Πρόνοιας

........................

       Παρακαλώ εγκρίνετε τη δαπάνη εξωνοσοκομειακής περί-θαλψης τ....  ιδι.....

Συν. :

•1.      Αναλυτική κατάσταση

•2.      Εντολή υγ/κής περίθαλψης

•3.      Απόδειξη παροχής υπηρεσιών

....... Αιτ ......