|
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
Προς τη Δ/νση Α/θμιας Εκπ/σης Χανίων
Δωδεκανήσου 8Β Χανιά
|
Πριν τη συμπλήρωση του εντύπου , παρακαλούμε διαβάστε τις παρατηρήσεις στην 2η σελίδα
Σ τ ο ι χ ε ί α Τ α υ τ ό τ η τ α ς |
|
|
Αυτού/ής που συμπληρώνει τη δήλωση
|
Του / της συζύγου
|
|
|
|
|
Επώνυμο |
|
|
|
Όνομα
|
|
|
|
Όνομα πατέρα
|
|
|
|
Όνομα μητέρας
|
|
|
|
Αρ. δελτίου ταυτότητας
|
|
|
|
Α. Φ. Μ. *
|
|
|
|
Αρμόδια Δ.Ο.Υ.
|
|
|
* Οι έγγαμες υπάλληλοι να δηλώσουν το δικό τους Α. Φ. Μ. .
|
Δ/νση κατοικίας : Οδός .................................αριθμός ............. Τ. Κ. ............. Πόλη .............
Τηλέφωνα επικοινωνίας : ..........................................................................
Οργανική θέση : ............Δημ. Σχολείο /Νηπιαγωγείο ..........................................................
Υπηρετώ στο ......... Δημ. Σχολείο /Νηπιαγωγείο ...............................................................
Τηλ. Σχολείου ................................................................................................................
|
Δηλώνω υπεύθυνα και με γνώση των κυρώσεων που προβλέπει ο νόμος για ψευδή δήλωση , τα παρακάτω στοιχεία που είναι απαραίτητα για την καταβολή της οικογενειακής παροχής , καθώς και την παρακράτηση ΄φόρου εισοδήματος για το οικονομικό έτος 200... Κατά τη διάρκεια του έτους αυτού θα δηλώσω οποιαδήποτε μεταβολή στην οικογενειακή μου κατάσταση .
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
1. ΕΓΓΑΜΟΣ
|
Ονοματεπώνυμο συζύγου .................................................εργάζεται ; ναι - όχι
Υπηρεσία που εργάζεται ................................................................................................
Διεύθυνση εργασίας συζύγου ..........................................................................................
|
2. ΣΕ ΔΙΑΣΤΑΣΗ - ΔΙΑΖΕΥΞΗ - ΧΗΡΕΙΑ - ΑΓΑΜΟΣ : ...............................................
(με τέκνα για τα οποία δικαιολογείται η καταβολή οικογενειακού επιδόματος λόγω άσκησης επιμέλειας και συνοίκησης με το δηλούντα )
Σε περίπτωση που την επιμέλεια και την συνοίκηση με τα τέκνα δεν την έχει ο δηλών , να γράφει το ονοματεπώνυμο του ασκούντος τα παραπάνω γονέα : ..............................................................
Τη γονική μέριμνα ασκεί ο-η σύζυγός μου με δικαστική απόφαση ( Ναι - Όχι )
•3. ΤΕΚΝΑ ( κατά σειρά γέννησης )
α/α |
Όνομα |
Έτος γέννησης |
Σχολείο ή σχολή φοίτησης |
Α΄ έτος εγγραφής |
Παρατηρήσεις |
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
Η οικογενειακή παροχή καταβάλλεται :
Α) Σ' εμένα ολόκληρη - στον/στην σύζυγό μου ολόκληρη ( διαγράψτε ανάλογα )
Β) Σ' εμένα μόνο για τα τέκνα Ναι - Όχι ( διαγράψτε ανάλογα )
Γ) Γράψτε άλλη περίπτωση αν υπάρχει ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Χανιά , .............................. 200....
Ο/Η δηλ .........
..............................
Παρατηρήσεις
Για τέκνα ηλικία άνω των 18 ετών απαιτείται να μας στείλετε βεβαίωση φοίτησης για σχολεία Μέσης Εκπαίδευσης (μέχρι 19 ετών) ή βεβαίωση πρώτης εγγραφής σε Ανώτερη ή Ανώτατη σχολή καθώς και σε Ι.Ε.Κ. (το ανώτερο μέχρι 24 ετών).
Τέκνα ανίκανα σωματικά η πνευματικά για άσκηση βιοποριστικού επαγγέλματος με ποσοστό 50% τουλάχιστον, δικαιούνται επιδόματος πέραν του 24ου έτους ηλικίας.
Σε περίπτωση επιμέλειας τέκνων απαιτείται η δικαστική απόφαση επιμέλειας.
Σε περίπτωση διάστασης το επίδομα γάμου διακόπτεται από την ημερομηνία αίτηση αγωγής διαζυγίου.
|
